11月18日(水) 13:00 の仮予約申し込み 急患
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『仮予約登録』
【お名前】
※
姓
名
例:鈴木 彰
【患者番号】
※診察券の番号を入力してください。
【メールアドレス】
※
例:yoyaku@bell-dental.com
確認のためもう一度入力してください。
【電話番号】
※
-
-
例:046-234-0880
【受診理由】
※
歯が痛い・しみる
詰め物・かぶせ物が取れた
歯のクリーニングをしたい
歯並びの相談
歯を白くしたい
口臭が気になる
インプラントの相談
その他
【伝えたいこと】
※自由にお書きください。